Βασικές Έννοιες
Παρά τη σύγχρονη εξέλιξη της ογκοπλαστικής χειρουργικής και τη δυνατότητα πλέον διενέργειας επεμβάσεων διατήρησης του μαστού ακόμα και σε μεγάλου μεγέθους κακοήθειες, η μαστεκτομή εξακολουθεί να συνιστά περίπου το 30% των χειρουργικών επεμβάσεων στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Όταν η κακοήθεια είναι εκτεταμένη και δεν μπορεί να αφαιρεθεί με υγιή όρια ή είναι πολύ επιθετική και εκτιμάται μεγάλη η πιθανότητα τοπικής επανεμφάνισης της νόσου εάν διατηρηθεί ο μαστός, καθίσταται αναγκαία η αφαίρεση όλου του μαστού, είτε με τη μορφή μιας απλής μαστεκτομής είτε πιο σύγχρονων μορφών της, όπως η υποδόρια και η μαστεκτομή με διατήρηση συμπλέγματος θηλής- θηλαίας άλω.
Η μαστεκτομή αποτελεί ουσιαστικά ακρωτηριασμό και προσβάλλει με πολλαπλό τρόπο τη γυναίκα:
- Σε επίπεδο θηλυκότητάς, καθώς ο μαστός ανήκει στα πρωτεύοντα χαρακτηριστικά του γυναικείου φύλου και είναι συνυφασμένος με τη γυναικεία ομορφιά. Η κατάσταση της απώλειας του μαστού δημιουργεί αμφιβολίες στην ασθενή για την γυναικεία της υπόσταση.
- Σε ψυχολογικό επίπεδο, καθώς ο μαστός ως εξωτερικό όργανο, αποτελεί μέρος της «εικόνας σώματος», της εικόνας δηλαδή με την οποία αντιλαμβάνεται το άτομο τον εαυτό του. Κάθε μη επιθυμητή αλλαγή και πολύ περισσότερο κάθε εμφανής τραυματισμός σε αυτή την εικόνα επηρεάζει και τον ψυχικό κόσμο του ατόμου, σε βαθμό που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική διαταραχή σε αντιπαραβολή με την αφαίρεση οποιουδήποτε εσωτερικού οργάνου, που δεν έχει καμία τέτοια επίδραση.
- Σε επίπεδο ποιότητας ζωής, καθώς οδηγεί σε σωματική ασυμμετρία, που μπορεί να επηρεάσει την καθημερινή δραστηριότητα, από τη στάση του σώματος και την κίνηση μέχρι την ένδυση και την κοινωνικότητά της
Για τους παραπάνω λόγους, σε κάθε ασθενή που τίθεται η ένδειξη μαστεκτομής θα πρέπει πλέον να προσφέρεται και η δυνατότητα πλαστικής επανορθωτικής του μαστού, με στόχο τη σωματική της αποκατάσταση αλλά και την ψυχική της υγεία.
Τι σημαίνει πλαστική αποκατάσταση μαστού;
Κατά την επέμβαση της μαστεκτομής αφαιρείται ο μαζικός αδένας από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, όπου στηρίζεται μέσα σε ένα δερματικό «φάκελο». Εάν δεν γίνει πρόβλεψη επανορθωτικής επέμβασης, ο θώρακας παραμένει επίπεδος και δημιουργείται ουσιαστικά ένα κενό. Η πλαστική αποκατάσταση είναι η διαδικασία με την οποία δημιουργείται στη θέση του παλαιού μαστού μια δομή που:
- γεμίζει το κενό που έχει δημιουργηθεί
- περιβάλλεται από δέρμα
- μοιάζει σε σχήμα, θέση και υφή με τον παλαιό μαστό
- ταιριάζει με τον ετερόπλευρο μαστό
- είναι ασφαλής για την ασθενή
- δεν παρεμβαίνει στη θεραπεία της για τον καρκίνο του μαστού και δεν αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής
Ανάλογα με το είδος της «δομής» που χρησιμοποιούμε, διακρίνουμε την αποκατάσταση με:
– ενθέματα σιλικόνης και
– αυτόλογους ιστούς
Ανάλογα με το χρόνο στον οποίο πραγματοποιούμε την αποκατάσταση, σε σχέση με το θεραπευτικό χειρουργείο, διακρίνουμε:
– την πρώιμη αποκατάσταση, όταν γίνεται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη θεραπεία του καρκίνου
– την καθυστερημένη, όταν γίνεται σε χρόνο απομακρυσμένο από το θεραπευτικό χειρουργείο
Τέλος, ανάλογα με τα βασικά στάδια της αποκατάστασης, έχουμε:
– την αποκατάσταση ενός σταδίου, όταν ολοκληρώνεται σε ένα χειρουργείο
– την αποκατάσταση δύο σταδίων, όταν ολοκληρώνεται σε 2 χειρουργικές επεμβάσεις.
Η βασική αρχή που υπηρετείται κατά την επιλογή των παραπάνω παραμέτρων είναι ότι ο νέος «μαστός», που δημιουργείται στο θωρακικό τοίχωμα πρέπει να είναι προστατευμένος στη θέση του, ώστε να μην τίθεται σε κίνδυνο:
– η ασφάλεια της ασθενούς
– το αισθητικό αποτέλεσμα
– η αντικαρκινική θεραπεία και η παρακολούθησή της
Έχουν όλες οι γυναίκες με μαστεκτομή ένδειξη αποκατάστασης;
Τα χειρουργικά στάδια της πλαστικής αποκατάστασης του μαστού είναι βαρείες μεν επεμβάσεις αλλά καλά ανεκτές από την ασθενή διεγχειρητικά και με σχετικά ταχεία αποθεραπεία. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση για τη διενέργεια επανορθωτικής επέμβασης μαστού εξαρτώνται από:
– την ασθενή
– τη νόσο
– τις υπάρχουσες δυνατότητες.
Όσον αφορά στην ασθενή, πρέπει:
– να μπορεί να λάβει αναισθησία
– εάν υπάρχουν συνοδά νοσήματα, να είναι υπό έλεγχο με την κατάλληλη αγωγή
– να επιθυμεί αποκατάσταση του μαστού της και να γνωρίζει τις λεπτομέρειες της διαδικασίας
Η ηλικία της ασθενούς είναι μια παράμετρος που λαμβάνεται υπόψιν καθώς δεν προτείνεται αποκατάσταση σε άτομα 3ης ηλικίας, που ορίζεται άνω των 70 ετών. Ωστόσο, το ηλικιακό αυτό όριο δεν είναι απαγορευτικό και περισσότερο λαμβάνεται υπόψιν η βιολογική ηλικία, όπως εκτιμάται με γηριατρικές κλίμακες, το προσδόκιμο επιβίωσης ανάλογα με τα συνοδά νοσήματα και το στάδιο της νόσου, αλλά και η επιθυμία της ασθενούς.
Όσον αφορά στη νόσο, ισχύουν οι παρακάτω αρχές:
– στα πρώιμα καρκινώματα, προτείνεται ανεξαρτήτως της θεραπείας που θα λάβουν οι ασθενείς (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία)
– σε προχωρημένα καρκινώματα, μπορεί να προταθεί σε κατάλληλο συντονισμό με τις θεραπείες της ασθενούς, ώστε να μην καθυστερήσει το θεραπευτικό σκέλος, που προέχει στην περίπτωση αυτή
– αντενδείκνυται σε φλεγμονώδες καρκίνωμα, τουλάχιστον μέχρι να διαφανεί η ανταπόκριση της νόσου στη θεραπεία και η επίτευξη σταθερού αποτελέσματος με τη συστηματική θεραπεία
– δεν προτείνεται σε μεταστατικό καρκίνωμα
Η ακτινοθεραπεία δεν αποτελεί αντένδειξη για διενέργεια πλαστικής αποκατάστασης μαστού, αν και επηρεάζει πολύ το αισθητικό αποτέλεσμα. Συχνά απαιτούνται πιο σύνθετες τεχνικές και μεγαλύτεροι χρόνοι αποθεραπείας, με ικανοποιητικά ωστόσο αποτελέσματα.
Ποιοί παράγοντες επηρεάζουν την επιτυχία της αποκατάστασης;
Το τελικό αποτέλεσμα μιας πλαστικής αποκατάστασης έχει άμεσες μετρήσιμες παραμέτρους και απώτερες περισσότερο ποιοτικές. Οι άμεσες μετρήσιμες παράμετροι έχουν να κάνουν με τις τεχνικές λεπτομέρειες των χειρουργικών επεμβάσεων που διενεργούνται και αφορούν:
– τη χρονική διάρκεια των εκτελούμενων επεμβάσεων
– την ταχύτητα της αποθεραπείας
– τον αριθμό των σταδίων που απαιτούνται για να ολοκληρωθεί η αποκατάσταση του μαστού
Οι ποιοτικές παράμετροι, δύσκολα μετρήσιμες αντικειμενικά, είναι εκείνες που αφορούν στο τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. Το τελευταίο κρίνεται από δύο διαφορετικές οπτικές γωνίες:
– την ιατρική οπτική, που λαμβάνει υπόψιν όλα τα δεδομένα υγείας του ασθενούς και τις υπάρχουσες δυνατότητες της σύγχρονης χειρουργικής
– την οπτική του ασθενούς, ο οποίος κρίνει με προσωπικούς όρους, που στηρίζονται στη συναισθηματική του κατάσταση, τις γνώσεις του, την αισθητική του αλλά και τις επιθυμίες του.
Ο χειρουργός είναι υπεύθυνος για τη συλλογή και σωστή ανάλυση των δεδομένων της ασθενούς, που έχουν να κάνουν με:
– τη νόσο: έκταση, επιθετικότητα, επικουρική θεραπεία- εκτίμηση αναγκαιότητας ακτινοθεραπείας
– την κατάσταση υγείας της ασθενούς και ειδικά την ύπαρξη παραγόντων που επηρεάζουν το αποτέλεσμα της αποκατάστασης, όπως κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης και παχυσαρκία
– τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής που ενδέχεται να επηρεάσει την δυνατότητα αιμόστασης και επούλωσης των χειρουργικών τραυμάτων
– τη σωματοδομή της ασθενούς όπως Ύψος και Βάρος με το Δείκτη Μάζας Σώματος (Body Mass Index BMI), και στοιχεία του θώρακα όπως σχήμα, μέγεθος και αναλογία με το υπόλοιπο σώμα.
– τη μορφή των μαστών, όπως μέγεθος, θέση στο θώρακα, πτώση, σύσταση αδένα, ποιότητα δέρματος, κατάσταση συμπλέγματος θηλής- θηλαίας άλω
– την οικογενειακή, εργασιακή και κοινωνική κατάσταση της ασθενούς
Όλα τα παραπάνω στοιχεία θα πρέπει να τα συνδυάσει σε μια συνολική εκτίμηση, ώστε να προκρίνει:
– είδος και στάδια αποκατάστασης
– χρονικά σημεία διενέργειας σε σχέση με τη συμπληρωματική θεραπεία
– εναλλακτικές επιλογές
Η ασθενής με καρκίνο του μαστού, που καλείται να δεχτεί το γεγονός της μαστεκτομής και ταυτόχρονα με τη θεραπεία της, να επιλέξει μια ή περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις για να πετύχει την αποκατάστασή της, θα πρέπει από την πλευρά της:
– να αντιληφθεί τα δεδομένα που αφορούν τη νόσο της
– να χειριστεί τη συναισθηματική της κατάσταση (φόβοι, αγωνίες)
– να συνυπολογίσει οικογενειακά, κοινωνικά και εργασιακά δεδομένα
– να προσδιορίσει τις επιθυμίες της και τις προτεραιότητές της στις καινούργιες συνθήκες
– να δώσει τη δέουσα προσοχή στην προτεινόμενη θεραπεία (είδος, στάδια, κινδύνους, αποτελέσματα) και τις δυνατότητες της θεραπευτικής ομάδας που την αναλαμβάνει
– να εκφράσει τις απορίες ή αμφιβολίες που της έχουν γεννηθεί
– να συζητήσει τις προσδοκίες που της έχουν καλλιεργηθεί
– να αποφασίσει ψύχραιμα συνυπολογίζοντας όλα τα παραπάνω
Για την επιτυχία της αποκατάστασης είναι σημαντικό να συγκλείνουν οι δύο οπτικές. Ο χειρουργός πρέπει να παρουσιάσει με απλό τρόπο τις ρεαλιστικές δυνατότητες για τη συγκεκριμένη ασθενή, στο πλαίσιο μιας επανορθωτικής επέμβασης, που ξεκινά από την απώλεια του μαστού και έρχεται να τον επαναδημιουργήσει, και όχι μιας αμιγώς αισθητικής επέμβασης, που έρχεται να βελτιώσει μια υπάρχουσα κατάσταση. Παράλληλα, πρέπει να αναζητήσει τις απόψεις, ανησυχίες και προσδοκίες της ασθενούς. Η ίδια θα πρέπει να αναζητά επίμονα απαντήσεις σε όλα τα ερωτήματά της ώστε η απόφασή της να είναι συνειδητοποιημένη και να ληφθεί από κοινού με το χειρουργό της. Αυτή είναι η πιο ουσιαστική και ισχυρή προϋπόθεση ώστε ασθενής και χειρουργός να είναι ικανοποιημένοι με το τελικό αποτέλεσμα και να θεωρηθεί η αποκατάσταση επιτυχής.
Χειρουργεία μαστεκτομής με αποκατάσταση μαστού
