Η χρήση κρημνών για την αποκατάσταση ελλειμάτων και επανόρθωση μειζόνων βλαβών στο ανθρώπινο σώμα αποτελεί κλασική μέθοδο της επανορθωτικής πλαστικής χειρουργικής που εφαρμόζεται περισσότερο από 100 χρόνια. Οι κρημνοί είναι τμήματα του σώματος που:
– λαμβάνονται από μια περιοχή, τη δότρια
– μεταφέρονται στην ελλειμματική περιοχή, τη λήπτρια
– μεταμοσχεύονται με κατάλληλες τεχνικές, συνήθως μικροχειρουργικής
Ανάλογα με το έλλειμα που υφίσταται, λαμβάνεται και ο αντίστοιχος κρημνός που προσομοιάζει με τον απωλεσθέντα ιστό:
– σε δερματικά ελλείματα, πχ από εγκαύματα, μεταφέρονται δερματικά μοσχεύματα
– σε ελλείματα που περιλαμβάνουν και μύες, μεταφέρονται μυοδερματικοί κρημνοί
– σε ελλείματα του γαστρεντερικού σωλήνα, π.χ. σε οισοφαγεκτομή λόγω καρκίνου, μεταφέρεται τμήμα του εντέρου και αναστομώνεται στο έλλειμα, αποκαθιστώντας τη συνέχεια.
Η επιλογή του κρημνού γίνεται με κριτήριο την αυτοτελή του αγγείωση, δηλαδή θα πρέπει το μεταφερόμενο τμήμα να έχει επαρκή αγγεία που θα το συνοδεύσουν στην νέα θέση του, χωρίς να δημιουργείται πρόβλημα στην αγγείωση της δότριας περιοχής. Ανάλογα με τον τρόπο που διατηρείται η άρδευση του κρημνού στη νέα θέση, διακρίνουμε:
– τους μισχωτούς κρημνούς, που διατηρούν την πηγή αγγείωσής τους και μεταφέρονται σε γειτονικές θέσεις οπότε και συρράπτονται απευθείας,
– τους ελεύθερους κρημνούς, που αποκόπτονται από τη δότρια περιοχή μαζί με τα τροφοφόρα αγγεία τους και μεταφέρονται σε πιο απομακρυσμένα σημεία. Στην περίπτωση αυτή τα αγγεία του κρημνού αναστομώνονται, με μικροχειρουργικές τεχνικές, σε αντίστοιχα αγγεία της λήπτριας περιοχής, ώστε να εξασφαλιστεί η βιωσιμότητα του κρημνού.
Οι Κρημνοί στην Αποκατάσταση του Μαστού
Η αποκατάσταση του μαστού μετά μαστεκτομή με τη βοήθεια κρημνών εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στη δεκαετία του 1970 και από τότε έχει παρουσιάσει μεγάλη εξέλιξη. Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν μισχωτοί μυοδερματικοί κρημνοί από παρακείμενες περιοχές για να φτάσουμε στη χρήση ελεύθερων κρημνών από απομακρυσμένες περιοχές. Οι τελευταίοι αναστομώνονται κατά κύριο λόγο στα έσω μαστικά αγγεία, αρτηρία και φλέβα, που βρίσκονται παρακείμενα του στέρνου και εξασφαλίζουν πλούσια αγγείωση στον ελεύθερο κρημνό, καθώς εκπορεύονται από μείζονα αγγεία του θώρακα.
Οι κύριοι κρημνοί που χρησιμοποιούνται πλέον είναι:
- Ο μισχωτός μυοδερματικός κρημνός του πλατέως ραχιαίου μυός- Latissimus Dorsi Flap LDF: ο τριγωνικής μορφής και ευρεία επιφάνειας πλατύς ραχιαίος μυς, μεταφέρεται από τη γειτονική περιοχή της πλάτης διαμέσου μιας «σήραγγας» στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα και τοποθετείται στην επιφάνεια του θώρακα μετά τη μαστεκτομή. Αυτό μπορεί να γίνει στον ίδιο χρόνο με τη μαστεκτομή ή και καθυστερημένα. Συνήθως φέρει και τμήμα δέρματος από την πλάτη, που αντικαθιστά το δέρμα του μαστού που έχει αφαιρεθεί. Επειδή ο όγκος του μυός δεν ξεπερνά τα 300 κυβικά εκατοστά και άρα δημιουργεί έναν μικρού μεγέθους μαστό, συχνά χρησιμοποιείται και ένθεμα σιλικόνης ή ακόμη και διατατήρας ιστών, εάν ο στόχος είναι ένας αρκετά μεγαλύτερος μαστός. Επιπλέον, έχει χρησιμοποιηθεί και τμήμα του μυός για αποκατάσταση μεγάλου ελλείματος σε περίπτωση ογκεκτομών όταν η ασθενής δεν επιθυμεί τη μαστεκτόμη – Mini LD Flap
- O ελεύθερος και ο μισχωτός εγκάρσιος μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός – Free And Pedicled Ttransverse Rectus Abdominis TRAM Flap: αποτέλεσε την εναλλακτική επιλογή στον κρημνό του πλατέως ραχιαίου. Στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιείται ο ορθός κοιλιακός μυς της ασθενούς μαζί συνήθως με λίπος και δέρμα της κοιλίας, που δίνει κατ’ αυτό τον τρόπο περισσότερο όγκο και καθιστά μη αναγκαία τη χρήση ενθέματος. Ακολούθως, τροποποιήθηκε ώστε να λαμβάνεται τμήμα μόνο του μυός που φέρει τα αγγεία που αρδεύουν του υπερκείμενο λίπος της κοιλιάς και να αποφεύγεται η νοσηρότητα από την αφαίρεση του σημαντικού ορθού κοιλιακού μυός από το κοιλιακό τοίχωμα.
- O ελεύθερος κρημνός των διατιτραινουσών της εν τω βάθει κάτω επιγάστριας αρτηρίας – Deep Inferior Epigastric Perforator DIEP Flap: αποτελεί την τεχνική με τη μεγαλύτερη επιτυχία καθώς λαμβάνεται αμιγώς λίπος της κάτω κοιλιακής χώρας της ασθενούς μαζί με τα τροφοφόρα αγγεία του, χωρίς λήψη μυός από το κοιλιακό τοίχωμα, το οποίο αναστομώνεται στα έσω μαστικά αγγεία και δίνει μεγάλους λιπώδεις μαστούς χωρίς τη χρήση ενθεμάτων και ταυτόχρονα εξασφαλίζει και κοιλιοπλαστική.
- O ελεύθερος κρημνός της επιπολής κάτω επιγάστριας αρτηρίας – Superficial Inferior Epigastric Artery SIEA Flap: στηρίζεται στην ίδια φιλοσοφία με τον προηγούμενο κρημνό με τη διαφορά ότι επιλέγεται διαφορετικό αγγείο του κοιλιακού τοιχώματος για την αγγείωση του κρημνού
- Oι ελεύθεροι μυοδερματικοί κρημνοί των διατιτραινουσών της άνω γλουτιαίας αρτηρίας και του ισχνού προσαγωγού – Superior Glouteal Artery Perforator S-GAP & Transverse Upper Gracilis TUG Flap: σε γυναίκες που δεν επαρκεί το λίπος της κοιλιάς και επιπλέον δεν επιθυμούν μεγάλο μέγεθος νέου μαστού, λαμβάνονται κρημνοί από το γλουτό ή την έσω επιφάνεια του μηρού και μεταφέρονται στην περιοχή του θώρακα, με αρκετά ικανοποιητικά αποτελέσματα.
Όλοι οι παραπάνω κρημνοί, όταν μεταφέρονται στην περιοχή του θώρακα, τοποθετούνται με τέτοιο τρόπο ώστε να μοιάζουν με το φυσικό μαστό, είτε αυτόνομοι ή με τη βοήθεια ενθεμάτων. Ενδέχεται δε μετεγχειρητικά, σε μεταγενέστερο χρόνο, να χρειαστούν κάποιες επιδιορθώσεις στο σχήμα του μαστού ή και σε ουλές.
Πότε προτιμώνται οι αυτόλογοι ιστοί στην αποκατάσταση του μαστου;
Η αποκατάσταση του μαστού με τη χρήση αυτόλογων ιστών, των κρημνών, απαιτεί υψηλού επιπέδου τεχνικές πλαστικής χειρουργικής και συχνά μικροχειρουργικής. Η τελευταία στηρίζεται στη χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου για να επιτύχει την αναστόμωση, δηλαδή τη συγκόλληση, αγγείων πολύ μικρής διαμέτρου, όπως είναι τα αγγεία των ελεύθερων κρημνών, με τα έσω μαστικά, που είναι πολύ κοντά στην περιοχή του μαστού, πορευόμενα παράλληλα εκατέρωθεν του στέρνου. Οι τεχνικές αυτές έχουν ένδειξη:
- όταν η ασθενής δεν επιθυμεί τη χρήση ενθεμάτων
- όταν επιδιώκεται ένα μεγάλο μέγεθος μαστού, που δεν μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση ενθεμάτων
- σε περιπτώσεις ακτινοθεραπείας του θωρακικού τοιχώματος, με έντονη ίνωση των μυϊκών ομάδων της περιοχής που δεν επιτρέπει την ικανοποιητική διάταση τους και άρα κάνει αδύνατη τη χρήση ενθεμάτων σε αποτυχία της αποκατάστασης με ένθεμα, όπως σε περίπτωση επιμόλυνσης
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της αποκατάστασης με κρημνους
Η αποκατάσταση μετά μαστεκτομή με αυτόλογους ιστούς έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως:
- δίνει λύση αποκατάστασης σε περιπτώσεις προηγούμενης ακτινοθεραπείας, όπου δεν είναι δυνατή άλλη τεχνική
- μπορεί να αποφευχθεί η χρήση ξέων σωμάτων, όπως είναι τα ενθέματα σιλικόνης και οι επιπλοκές που ενδέχεται αυτά να παρουσιάσουν
- επιτυγχάνει πιο «φυσικούς» μαστούς με μαλακότερη υφή από τα ενθέματα
Παρόλα αυτά, υπάρχουν περιορισμοί στη χρήση αυτών των τεχνικών που αποτελούν και τα μειονεκτήματα τους:
- μεγάλος χειρουργικός χρόνος
- δύο χειρουργικά τραύματα
- προβλήματα από τη δότρια περιοχή, όπως σέρωμα, δυσχέρεια στην επούλωση, επιμόλυνση, άλγος καθώς και μυϊκή αδυναμία από την αφαίρεση του εκάστοτε κάθε φορά μυός, π.χ, της πλάτης σε κρημνό LD και του κοιλιακού τοιχώματος με τη δημιουργία κήλης σε κρημνό TRAM
- προβλήματα στη λήπτρια περιοχή, όπως νέκρωση του κρημνού λόγω κακής αιμάτωσής του, όπως σε ανεπάρκεια των διατιτραινουσών σε κρημνό DIEP ή θρόμβωσης των υπεύθυνων αγγείων (π.χ. θωρακοραχιαίων σε LD, της αναστόμωσης με τα έσω μαστικά σε DIEP κλπ)
- διαφορετικής ποιότητα δέρμα της δότριας περιοχής σε σχέση με αυτή του μαστού
Για το λόγο αυτό, όταν υπάρχει η δυνατότητα προκρίνεται ως πρώτη επιλογή η αποκατάσταση με ένθεμα, που είναι λιγότερο βαρεία ως διαδικασία και διαφυλάσσεται η αποκατάσταση με κατάλληλα επιλεγμένο κρημνό σε περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η χρήση ενθεμάτων ή σε αποτυχία αυτών.
