Τι ακολουθεί τη διάγνωση Καρκίνου του Μαστού;

Όταν τεθεί διάγνωση καρκίνου του μαστού, είναι απαραίτητη η εκτίμηση τριών βασικών δεδομένων:

Εάν η νόσος είναι ενδοπορική (In Situ καρκίνωμα) ή διηθητική
Εάν η νόσος είναι διηθητική, ποιο είναι στο μοριακό προφίλ της
Ποια είναι η ακριβής έκταση της νόσου (το αρχικό καρκινικό φορτίο)

Οι παραπάνω πληροφορίες θα συνεκτιμηθούν για τη διαμόρφωση του σωστού θεραπευτικού πλάνου

In Situ ή διηθητικό καρκίνωμα;

Η ευαισθησία της διαδερμικής βιοψίας, δηλαδή η δυνατότητα να δώσει θετική διάγνωση σε υπαρκτή νόσο, είναι υψηλή, της τάξης του:
– 75% για την κυτταρολογική εξέταση μετά παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) και – 95% για τη βιοψία με κόπτουσα βελόνα και λήψη ιστοτεμαχίων, ειδικά όταν χρησιμοποιείται και αναρρόφηση.

Ωστόσο, η ειδικότητα των διαδερμικών βιοψιών, η δυνατότητα δηλαδή να διακρίνουν τις βλάβες με αδιαμφισβήτητο τρόπο (καλοήθεια, αμιγές In Situ ή διηθητικό καρκίνωμα) είναι χαμηλότερη της χειρουργικής βιοψίας. Είναι δηλαδή δυνατό, ειδικά στην περίπτωση των μικροαποτιτανώσεων, να υπάρξει αναβάθμιση (upgrading) της διάγνωσης της βιοψίας σε σχέση με αυτή του τελικού χειρουργικού παρασκευάσματος, από:

– ατυπία (που είναι κατά βάση μια καλοήθης αλλοίωση) σε ενδοπορικό In Situ καρκίνωμα ή
– του ενδοπορικού καρκινώματος σε μικροδιηθητική/ διηθητική νόσο.

Μάλιστα, το upgrading αφορά σε όλους τους τύπους διαδερμικής βιοψίας ακριβώς επειδή η διάγνωση στηρίζεται σε δείγμα από την αλλοίωση που είναι σε υψηλό ποσοστό αντιπροσωπευτικό, αλλά όχι απόλυτα.

Η βελτίωση της ευαισθησίας και της ειδικότητας των διαδερμικών βιοψιών επιτυγχάνεται με:

την επιλογή της κατάλληλης βιοψίας, ανάλογα με την είδος της αλλοίωσης
τη χρήση του κατάλληλου εξοπλισμού
την κατευθυνόμενη βιοψία
την εξειδίκευση στη διενέργεια των διαφορετικών βιοψιών
το υψηλό επίπεδο παρακολούθησης των αποτελεσμάτων

Ποιό είναι το μοριακό προφίλ της νόσου;

Σε διάγνωση διηθητικής βλάβης, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν τα μοριακά χαρακτηριστικά της νόσου, που θεωρείται ότι σχετίζονται με τη βιολογική της συμπεριφορά, δηλαδή την επιθετικότητά της. Τα χαρακτηριστικά αυτά αναζητούνται στα ιστικά δείγματα της βιοψίας με κατάλληλες τεχνικές επεξεργασίας (ανοσοϊστοχημεία) και ακολούθως μικροσκοπική μελέτη.
Τα απαραίτητα στοιχεία του καρκίνου για τη λήψη αποφάσεων είναι:
– η διαφοροποίηση – GRADE
– η έκφραση ορμονικών υποδοχέων οιστρογόνων και προγεστερόνης ER & PR
– η έκφραση του υποδοχέα του αυξητικού επιδερμοειδούς παράγοντα τύπου 2 – Her 2
– ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki 67
Με βάση τα παραπάνω χαρακτηριστικά διακρίνουμε 3 βασικές κατηγορίες κακοηθειών:
– εκφράζουσες τους ορμονικούς υποδοχείς – (Luminal A & B)
– εκφράζουσες τον Her 2 υποδοχέα– (Her 2 Positive)
– μη εκφράζουσες οποιοδήποτε από τα παραπάνω μόρια
– τριπλά αρνητικές (Triple Negative)
Επίσης, διακρίνονται σε κακοήθειες καλής διαφοροποίησης (Grade I) και χαμηλού κυτταρικού πολλαπλασιασμού (Ki67< 10%) και χαμηλής διαφοροποίησης (Grade III) που συνήθως πολλαπλασιάζονται γρήγορα (Ki 67 > 20%) και είναι πιο επιθετικές.

Ποιά είναι η έκταση της νόσου;

Στο μαστό; Αν και η κλινική εξέταση είναι απαραίτητη, δεν είναι αξιόπιστη στην ακριβή εκτίμηση του μεγέθους της νόσου. Οι απεικονιστικές εξετάσεις του μαστού (μαστογραφία, US και μαγνητική μαστογραφία) είναι αρκετές για την εκτίμηση αυτή σε τοπικό επίπεδο, με κάθε μια να υπερτερεί σε αντίστοιχη αλλοίωση, π.χ.

– σε διάσπαρτες συρρέουσες μικροαποτιτανώσεις, η μαστογραφία είναι η πιο αξιόπιστη απεικόνιση
– σε διηθητικά περίγραπτα καρκινώματα, το υπερηχογράφημα προσεγγίζει καλύτερα το τελικό μέγεθος του όγκου
– σε διηθητικό με εκτεταμένο In Situ καρκίνωμα, η μαγνητική ίσως εκτιμήσει καλύτερα την επέκταση της βλάβης

Παρόλα αυτά, η ακριβής εκτίμηση του μεγέθους της αλλοίωσης γίνεται με το μικροσκόπιο στο χειρουργικό παρασκεύασμα, και αναφέρεται στην τελική παθολογοανατομική έκθεση

Στους περιοχικούς λεμφαδένες; Η εκτίμηση των λεμφαδένων της μασχάλης είναι απαραίτητη σε διηθητικά καρκινώματα. Στα In Situ δεν θεωρείται απαραίτητη γιατί εξ ορισμού η ενδοπορική νόσος δεν επεκτείνεται στους λεμφαδένες. Σε εκτεταμένα ωστόσο In Situ καρκινώματα (> 2 εκ) χαμηλής διαφοροποίησης ενδέχεται να είναι χρήσιμη η εκτίμηση αυτή, λόγω της πιθανότητας αναβάθμισης του ενδοπορικού καρκινώματος σε διηθητικό. Σε κάθε περίπτωση, η απεικόνιση των λεμφαδένων της μασχάλης είναι εφικτή και με τις 3 βασικές εξετάσεις των μαστών, καμία ωστόσο δεν μπορεί να προσδιορίσει με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα την ύπαρξη ή μη νόσου, παρά μόνο σε πλήρη κατάληψη των λεμφαδένων. Η βιοψία υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση έχει ευαισθησία της τάξης του 80%, αλλά όχι υψηλή ειδικότητα με αποτέλεσμα να είναι πάντα απαραίτητη η χειρουργική εξαίρεση και παθολογοανατομική εκτίμησητων λεμφαδένων
Σε άλλα όργανα; Σε διηθητική νόσο, είναι απαραίτητη η αναζήτηση σημείων επέκτασης της νόσου σε άλλα όργανα, το λεγόμενο Work Up. Η αναζήτηση αυτή γίνεται με συγκεκριμένες εργαστηριακές εξετάσεις, που προσανατολίζονται στα όργανα στόχους των δευτεροπαθών εντοπίσεων του καρκίνου του μαστού.
Η δε ένταση της αναζήτησης με εξειδικευμένες εξετάσεις καθορίζεται από την ύπαρξη ή μη συμπτωμάτων και από το εάν θεωρείται πιθανό να έχει μεταναστεύσει η νόσος, ανάλογα με την τοποπεριοχική της έκταση (μαστός – λεμφαδένες):

– σε In Situ δεν γίνεται περεταίρω έλεγχος
– σε αρχόμενο καρκίνωμα εκτελούνται βασικές εξετάσεις,
– σε προχωρημένο καρκίνωμα διενεργείται εντατικός έλεγχος

Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται είναι:

– για το έλεγχο των οστών, σπινθηρογράφημα οστών και επί ευρημάτων Μαγνητική Τομογραφία
– για τον έλεγχο του πνευμονικού παρεγχύματος Ακτινογραφία θώρακος +/- Αξονική Τομογραφία Θώρακος
– για τον έλεγχο του ήπατος US ήπατος +/- Αξονική Τομογραφία και επί ενδείξεων Μαγνητική Τομογραφία
– για τον έλεγχο του εγκεφάλου, Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου και επί ενδείξεων Μαγνητική Τομογραφία
– βασικός αιματολογικός έλεγχος και βιοχημικός έλεγχος ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας
– σε προχωρημένα καρκινώματα ή μεταστατικά, καρκινικοί δείκτες για παρακολούθηση ανταπόκρισης στη θεραπεία – πιθανής υποτροπής/έξαρσης της νόσου